Cu toate acestea, la o inspecție mai atentă, am rămas cu mai multe întrebări decât răspunsuri

Cu toate acestea, la o inspecție mai atentă, am rămas cu mai multe întrebări decât răspunsuri

"Îngrijorarea a fost dacă și-a provocat mai multe daune, ar putea necesita un cateter," Spuse Antoniak.

Această activitate pare să se întâmple ca răspuns la factorii de stres ai vieții, a spus ea. "Problema pe care am găsit-o în mod dinamic se întâmplă cu el … a fost că ori de câte ori făceau doi pași înainte cu comportamentul său, abuzul său de sine avea să crească. Deci, ori de câte ori era stresat de altceva, acesta era un mecanism de coping pe care îl folosea pentru a echilibra stresul pe care îl simțea."

Cercetările ulterioare asupra istoricului pacientului au arătat că mama pacientului îl lovise la nivelul organelor genitale ori de câte ori avea o erecție, "așa că a avut sentimentul „Ori de câte ori am aceste sentimente, trebuie să mă doară”" Spuse Antoniak. "Și acesta este un mod în care probabil s-ar putea răni singur."

Pentru a trata problema, membrii personalului au lucrat cu pacientul la abilitățile de coping și i-au dat altceva de făcut cu mâinile sale. "Nu a fost complet efectiv; i-a luat mult timp să poată [face înlocuirea]," Spuse Antoniak. "De asemenea, când era suficient de stresat, se întorcea la vechiul său comportament."

Antoniak a vorbit cu alți membri ai personalului și a constatat că "erau aproximativ cinci copii la care se puteau gândi care aveau comportamente similare. Cred că acest lucru este puțin mai comun decât ceea ce ne așteptam."

Pacienta ei a fost de atunci pierdută pentru urmărire; cu toate acestea, el nu a trebuit să se întoarcă la unitatea de tratament, astfel încât acesta să fie un semn bun, a adăugat ea.

Medicii care tratează acest tip de comportament trebuie să fie conștienți de subtilitățile implicate, potrivit lui Antoniak. Ea a descris un alt pacient de la unitate care dezlipea toaletele și "făcând lucruri cu tubulatura" similar cu primul pacient, dar spre deosebire de primul pacient, cel de-al doilea obținea plăcere de la el.

"Deci, chiar și în cadrul aceluiași grup de copii, nu sunt toți omogeni," ea a spus. "Tratamentul este același, dar pentru cel de-al doilea [pacient], aș ajunge probabil mai mult pentru medicamente și mai puțin pentru terapie, pentru că sunt mai puține lucruri."

Antoniak a menționat că nu numai că cel de-al doilea pacient era izolat social de alți rezidenți din cauza activităților sale, membrii personalului facilității îl evitau. "Acesta este unul dintre lucrurile pe care noi, medicii" ar trebui să aibă de-a face cu tratarea unor astfel de pacienți, a spus ea.

NEW ORLEANS – Dovedind că cererea de comentarii publice cu privire la revizuirile propuse la manualul principal de diagnostic al profesiei de psihiatrie nu a fost doar vitrina, au fost deja încorporate o serie de modificări, au indicat aici oficialii Asociației Americane de Psihiatrie.

Coincidând cu reuniunea anuală a grupului aici, reviziile recente ale noilor criterii de diagnostic și descrieri în viitoarea ediție a Manualului de diagnosticare și statistic al bolilor mintale (DSM-5), făcute ca răspuns la comentarii și critici, au fost evidențiate asupra efortului site-ul web, www.dsm5.org.

Printre acestea s-au numărat modificări în mai multe domenii din categoria Tulburărilor de identitate sexuală și de gen, precum și modificări ale criteriilor pentru tulburările de ajustare și principalele tipuri de tulburări alimentare.

APA a postat proiectul pe Internet în februarie și a cerut comentarii de la toate părțile interesate, de la membrii APA la alte societăți profesionale și publicul larg.

"Ne-am gândit că am putea obține 2.000 de comentarii și am fi fost mulțumiți de asta," a spus David Kupfer, MD, de la Universitatea din Pittsburgh, presedinte al grupului de lucru DSM-5 al APA.

În schimb, la mijlocul lunii aprilie au fost primite peste 8.600 de comentarii, a spus el.

Cel mai mare număr, 1.337, au fost legate de tulburările neurodezvoltării. Kupfer a spus că nu a fost surprinzător, deoarece revizuirea propusă aduce modificări semnificative tulburărilor legate de autism. În timp ce versiunea actuală a DSM are patru clasificări separate pentru autism și afecțiuni conexe, proiectul le-a redus într-o singură tulburare a spectrului autist cu diverse "specificatori" pentru a identifica subtipuri precum sindromul Asperger.

De asemenea, au atras multe comentarii tulburările de anxietate (1.217) și cele care implică sex și identitate de gen (811).

Cel mai mic număr a fost în categoria tulburărilor de somn, specialitatea lui Kupfer, cu doar 57. "Dar cele 57 de comentarii au fost destul de utile," el a spus.

Pe baza comentariilor, au fost făcute următoarele modificări, conform site-ului DSM-5:

Pentru anorexia nervoasă, exemple numerice de "greutatea corporală mai mică de 85% din cea așteptată" au fost înlocuite pur și simplu cu "marcat" greutate redusă pentru a descrie aspectul fizic al pacienților. Mecanismele de comportament compensatoriu pentru diagnosticarea bulimiei nervoase au fost extinse pentru a include medicamente, exerciții fizice excesive și post. Formularea unui criteriu pentru tulburările de ajustare a fost extinsă pentru a include "alte domenii importante de funcționare."

De asemenea, Grupul de lucru pentru tulburările de identitate sexuală și de gen a făcut revizuiri ale limbajului care implică mai multe tulburări din categoria:

Pentru toate tulburările parafilia, s-au adăugat doi specificatori: "în remisiune" și "în mediu controlat." În cadrul tulburării pedohebofile – o nouă clasificare care ia în considerare preferința sexuală pentru copiii pubescenți, precum și prepubescent – formularea unui criteriu a fost revizuită pentru a citi "utilizarea pornografiei care descrie copii prepubescent sau pubescenți …" iar altul a fost modificat pentru a se referi la el. Tulburarea hipersexuală a fost modificată pentru a specifica faptul că pacienții trebuie să aibă cel puțin 18 ani. Tulburarea transvestică include acum specificatorul cu autoandrofilie (excitată sexual prin gândirea sau imaginea sinelui ca bărbat) și a fost, de asemenea, modificată pentru a permite posibilitatea diagnosticării femeilor cu această tulburare.

Grupul de lucru a explicat că ultima schimbare a fost aceea de a face ca criteriile să fie în concordanță cu alte parafilii, de exemplu, care nu exclud formal femeile de la potențialul diagnostic, chiar dacă acestea par extrem de rare la femei.

Ca și în alte domenii în care proiectul nu a fost modificat, revizuirile vor fi supuse "probe pe teren" începând din iulie pentru a testa fezabilitatea și utilitatea lor clinică.

Versiunea finală a DSM-5 este programată să fie lansată oficial în mai 2013.

Un studiu recent realizat în JAMA Oncology on carctinom ductal in situ (DCIS) a atras o atenție considerabilă a presei, cu titluri dramatice precum acesta în New York Times: "Se ridică îndoiala asupra valorii intervenției chirurgicale pentru leziunile mamare în cea mai timpurie etapă."

Pare a fi concluzia perfectă Slow Medicine: diagnostichăm și tratăm excesiv DCIS. Dar, deși această concluzie poate fi exactă, mulți din mass-media, inclusiv Times, au greșit câteva detalii importante.

Înainte de a ne arunca cu capul în cel mai recent studiu, un pic de fundal este util. DCIS a fost rar diagnosticat înainte ca screeningul mamografiei să devină obișnuit. Dar astăzi, DCIS constituie aproximativ 20% din toate cazurile de cancer identificate cu mamografie.

Cu toate acestea, încă nu înțelegem complet istoria naturală a acestei afecțiuni. În timp ce DCIS reprezintă un factor de risc puternic pentru dezvoltarea ulterioară a cancerului la oricare dintre sânuri, nu este clar dacă leziunea reală a DCIS progresează spre cancer sau dacă este pur și simplu un factor de risc pentru viitorul risc de cancer.

Mai mult, nu înțelegem tratamentul optim pentru DCIS și nici nu știm dacă așteptarea atentă, lumpectomia, lumpectomia cu radioterapie sau mastectomia sunt cele mai bune. Prin urmare, nu știm dacă diagnosticarea DCIS cu mamografie de screening salvează vieți – sau chiar aduce beneficii femeilor.

Prin urmare, am fost încântați să citim un nou studiu în JAMA Oncology care încearcă să abordeze unele dintre aceste întrebări. Cu toate acestea, la o inspecție mai atentă, am rămas cu mai multe întrebări decât răspunsuri.

Noua analiză este un studiu observațional a mai mult de 100.000 de femei cu DCIS într-o bază de date de registru mare. Femeile au fost urmărite timp de 7,5 ani pentru a determina factorii care influențează dezvoltarea ulterioară a cancerului invaziv și a mortalității prin cancer de sân.

Analiza a confirmat că femeile cu DCIS prezintă un risc substanțial crescut: mortalitatea proiectată pentru 20 de ani legată de cancerul de sân a fost calculată a fi de 3,3%, ceea ce reprezintă 1,8 ori rata femeilor din populația generală.

Dar, în ceea ce privește impactul diferitelor terapii asupra rezultatelor pacienților, rezultatele nu sunt impresionante. Adăugarea radioterapiei numai la lumpectomie a scăzut riscul de 20 de ani de boală invazivă ipsilaterală de la 9,5% la 4,5%, dar nu a scăzut semnificativ mortalitatea de 10 ani prin cancer de sân – care a fost de 0,9% cu lumpectomie versus 0,8% cu lumpectomie plus radioterapie (și în mod surprinzător, mortalitatea la 10 ani prin cancer de sân a fost mai mare la femeile care au avut o mastectomie la 1,3%).

Rămânem sceptici cu privire la valoarea identificării timpurii și a tratamentului agresiv al DCIS, dar acest nou studiu nu oferă dovezi cheie pentru a concluziona că tratamentul agresiv al DCIS este ineficient.

Acest studiu nu a fost un studiu randomizat, iar factorii de confuzie nemăsurați ar fi putut influența rezultatele. De exemplu, poate că femeile cu leziuni mai mari și mai agresive erau mai susceptibile de a primi mastectomie, ceea pret suga norm ce ar fi ascuns un beneficiu potențial al mastectomiei.

Este umilitor să ne amintim că știm foarte puțin despre DCIS și este foarte posibil ca tratamentele actuale să nu fie mai bune decât așteptarea atentă (de fapt, bănuim că acesta este cazul). Dar ar fi o greșeală să sugerăm că acest ultim studiu observațional oferă dovezi de înaltă calitate că tratamentul agresiv timpuriu al DCIS este ineficient – așa cum au făcut unii din mass-media.

Chiar și după decenii de screening mamografic și creșterea ulterioară a incidenței DCIS, încă ne lipsesc studiile necesare pentru a ști cum să gestionăm cel mai bine această afecțiune.

"Actualizări în Slow Medicine" aplică cele mai recente cercetări medicale pentru a sprijini o abordare atentă a îngrijirii clinice. Este produs de Pieter Cohen, MD, de la Harvard Medical School și Cambridge Health Alliance, și Michael Hochman, MD, de la AltaMed Health System din Los Angeles. Rachael Bedard, MD, este un om de îngrijire paliativă la Spitalul Mount Sinai din New York. Pentru a afla mai multe, vizitați pagina lor de Facebook.

Până acum, cel mai bun lucru pe care oricine l-ar putea spune cu siguranță despre toate medicamentele noi împotriva diabetului era că cel puțin nu au ucis oameni.